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ご利用明細書(有料)送付お申込みフォーム
2025年4月以降ご利用明細書の郵送(有料)を希望する場合は、下記申込フォームに記載の上「送信」ボタンを押してください。
お客様番号 ※ご利用明細ハガキ宛名面のバーコード下に記載されています。
ご契約者名 ※企業・団体のご契約の場合は、社名・団体名を正確にご記入ください。
フリガナ
住 所
送付先住所 ※ご契約住所と異なる場合のみご記入ください。
電話番号
メールアドレス
発行希望 2025年4月発送分から今月発送分から来月発送分から ※過去1年以上遡る場合には、220円×年数分の発行手数料が発生いたします。
※n-1月分の利用料をn月20日前後に発送いたします(例:3月利用料は4月発送)
発行タイミング即時発行希望次回発送日(20日頃)にまとめて発行希望 ※即時発行の場合には、220円×発行分の発行手数料が発生いたします。
利用明細書の有料発行(220円/月)に同意します。
個人情報保護方針に同意します。
※個人情報の取り扱いについては https://heartnetwork.jp/policy.html でご確認いただけます。